Cirurgia refrativa — LASIK, PRK ou SMILE — está entre os procedimentos eletivos mais bem documentados da medicina, com taxas de satisfação acima de 95% em revisão de literatura mundial.1 A condição para esses números é simples: operar apenas pacientes que são candidatos.
A maior causa de complicações graves em cirurgia refrativa é a indicação inadequada — operar uma córnea que não devia ser operada. Topografia/tomografia da córnea, paquimetria, refração estável e exame de superfície ocular são os filtros que definem quem pode operar com segurança.
Por que a triagem é tão rigorosa
A cirurgia refrativa altera de forma permanente a estrutura da córnea. Não há "voltar atrás". Por isso a indicação tem que ser tecnicamente correta — não baseada apenas no desejo do paciente de se livrar dos óculos.
O risco mais temido é a ectasia corneana pós-cirúrgica: um afinamento e protrusão progressiva da córnea (semelhante ao ceratocone), que pode ocorrer meses ou anos após a cirurgia e levar à necessidade de transplante de córnea.2 Esse risco é praticamente eliminado quando a triagem identifica corretamente quem não deve operar.
Contraindicações absolutas
Nessas situações a cirurgia não deve ser realizada, independentemente do desejo do paciente:3
1. Ceratocone (e suspeita de ectasia subclínica)
É a contraindicação mais importante. O ceratocone provoca afinamento e abaulamento da córnea — operar uma córnea com ceratocone (mesmo em fase muito inicial) pode acelerar drasticamente a doença. A topografia/tomografia de córnea é o exame obrigatório para detectar essa condição antes da cirurgia.4
2. Córnea com espessura insuficiente (paquimetria reduzida)
O LASIK exige espessura corneana suficiente para criar o flap e ainda preservar uma quantidade segura de estroma residual após a ablação a laser. Quando a paquimetria é limítrofe, opta-se por PRK ou SMILE; quando é claramente insuficiente, nenhuma das técnicas é indicada.
3. Refração instável
O grau (miopia, hipermetropia ou astigmatismo) precisa estar estável há pelo menos 12 meses, com variação inferior a 0,50 dioptria. Pacientes que ainda estão "trocando o grau" não devem operar — uma correção feita sobre uma refração instável ficará obsoleta em poucos anos.5
4. Idade abaixo de 21 anos (sem indicação especial)
O grau costuma estabilizar após os 18-21 anos. A cirurgia em adolescentes ou jovens com refração ainda em mudança é rotineiramente contraindicada, exceto em casos muito específicos (anisometropia significativa com risco de ambliopia, por exemplo).
5. Doenças autoimunes ativas e descontroladas
Lúpus, artrite reumatoide, síndrome de Sjögren e outras doenças autoimunes em atividade aumentam o risco de cicatrização anormal e de complicações de superfície ocular. Pacientes com doença controlada e sem comprometimento ocular podem ser avaliados — mas o quadro precisa estar estável.6
6. Glaucoma não controlado
Cirurgia refrativa pode interferir na medida correta da pressão intraocular pós-operatória (a paquimetria muda, e isso afeta a tonometria). Em pacientes com glaucoma instável, o monitoramento adequado da doença fica comprometido.
7. Catarata clinicamente significativa
Se a perda visual é causada por catarata, a indicação muda completamente: o tratamento é a cirurgia de catarata com lente intraocular, não a cirurgia refrativa corneana.
8. Gestação e amamentação
Variações hormonais podem alterar temporariamente a refração e a hidratação corneana. A cirurgia é adiada até pelo menos 3-6 meses após o término da amamentação, com refração reestabilizada.
9. Olho seco severo
O LASIK pode piorar transitoriamente o olho seco. Em quadros severos pré-existentes, a cirurgia (especialmente o LASIK) é contraindicada — PRK ou SMILE podem ser considerados em casos selecionados, sempre após tratamento prévio do olho seco.
10. Infecções ou inflamações oculares ativas
Ceratite, uveíte, blefarite ativa ou qualquer infecção ocular em curso contraindicam temporariamente a cirurgia, até resolução completa.
O risco de ectasia pós-LASIK é o que mais preocupa cirurgiões refrativos. A escala de Randleman 2 avalia idade, paquimetria, leitura ceratométrica, espessura do estroma residual e topografia para classificar o risco antes da cirurgia. Casos de risco elevado são contraindicados ou redirecionados para PRK.
Contraindicações relativas
Situações que exigem avaliação individualizada — não impedem a cirurgia, mas mudam a discussão:
- Diabetes mellitus: precisa estar bem controlado e sem retinopatia diabética significativa. Pacientes diabéticos têm cicatrização mais lenta.
- Idade acima de 40 anos: a presbiopia (vista cansada para perto) começa a se manifestar — o paciente precisa entender que a cirurgia não impede esse processo natural.
- Profissões de impacto e esportes de contato: LASIK pode não ser ideal pelo risco teórico de deslocamento do flap. PRK ou SMILE costumam ser preferidos.
- Pupilas grandes em ambiente escuro: aumentam o risco de aberrações ópticas noturnas (halos, glare). Tratável com técnicas modernas guiadas por wavefront, mas exige discussão prévia.
- Uso de medicações específicas: isotretinoína sistêmica (acne grave), amiodarona, antimetabólitos — cada uma com manejo próprio.
- Histórico de herpes ocular: aumenta risco de reativação. Profilaxia antiviral pode permitir a cirurgia em casos selecionados.
A topografia/tomografia define tudo
O exame mais importante do pré-operatório de cirurgia refrativa é a tomografia de córnea (Pentacam, Galilei ou similar). Ela mede curvatura anterior e posterior, paquimetria ponto a ponto e elevação — parâmetros que detectam ceratocone subclínico (sem sintoma e sem alteração visual ainda).
Se essa tomografia mostra padrão suspeito, a cirurgia é contraindicada — mesmo que o paciente esteja enxergando bem com óculos e mesmo que queira muito operar. Esse é o ponto não-negociável da especialidade.
O exame que mais protege o paciente da cirurgia refrativa é o exame que pode contraindicá-la.
A consulta pré-operatória
Uma avaliação pré-operatória completa de cirurgia refrativa inclui:
- Refração estática e dinâmica (com cicloplegia em pacientes jovens)
- Topografia e tomografia de córnea
- Paquimetria ultrassônica e óptica
- Biomicroscopia (lâmpada de fenda) com avaliação de superfície ocular
- Mapeamento de retina sob midríase
- Tonometria (pressão intraocular)
- Avaliação de filme lacrimal e teste de Schirmer quando indicado
- Pupilometria mesópica em casos selecionados
Com todos esses dados em mãos, a oftalmologista define se o paciente é candidato e qual técnica é a mais adequada — a discussão da técnica vem depois da definição da candidatura.
Quem decide?
A decisão final é compartilhada entre o paciente e a cirurgiã refrativa, com base em dados objetivos. Não é uma negociação: se os exames mostram contraindicação absoluta, a cirurgia não acontece — independentemente de quanto o paciente "queira" operar. Esse limite é o que faz da cirurgia refrativa um procedimento seguro.
Por outro lado, contraindicações relativas exigem conversa: o que vai mudar na vida do paciente, qual a tolerância dele a desconforto pós-operatório, qual é a expectativa realista. Esse alinhamento prévio é o que diferencia uma cirurgia bem-sucedida de uma frustração.